Naam *

E-mailadres *

Adres *

PC & woonplaats *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Klachten *

Gezondheid van directe familieleden *

Allergieën *

Contact chem. stoffen (werk, vaccinatie e.d.) *

Voedingsgewoonten *

Gebruik medicatie *

Gebruik supplementen *

Welke landen heb je bezocht *

Heb je röntgen of ander soort scans ondergaan *

Wanneer zijn de klachten ontstaan *

Ben je zwanger (geweest)

Hoe verliep de zwangerschap/ bevalling

Wat is jouw bloedgroep

Laat dit veld leeg

Verzenden